Kinderwunschbehandlung in der PKV am Beispiel der DKV
Welche Kostenerstattung bietet die PKV für eine Kinderwunschbehandlung?
Die Gesundheitsreform aus dem Jahre 2004 hat zu gravierenden Veränderungen bei der Kinderwunschbehandlung geführt. Studien belegen, dass Paare seitdem eine 8-fach höhere Chance auf eine gelungene Befruchtung haben, sofern sie Mitglied einer privaten Krankenversicherung sind.
Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenkasse
Der Grund für diese Entwicklung ist eindeutig finanzieller Natur. Die gesetzlichen Krankenkassen haben vor der Gesundheitsreform für die ersten vier Behandlungsversuche eine Erstattung in Höhe von 100 Prozent gezahlt. Nun unterstützen sie die ersten drei Versuche nur noch mit 50 % der Kosten.
Mitglieder der privaten Krankenversicherung genießen hingegen einen grundsätzlichen Anspruch auf die Übernahme von Kinderwunschbehandlungen durch ihren Versicherer. Allerdings fallen die Regelungen und Bedingungen der einzelnen Gesellschaften in der Praxis recht unterschiedlich aus.
Bereits bekannte Fertilitätsprobleme bei Vertragsabschluss angeben
Wer einen Neuvertrag mit einer PKV abschließt, muss in der Regel angeben, ob in der Vergangenheit bei medizinischen Untersuchungen bereits Einschränkungen hinsichtlich der Zeugungs- oder Geburtsfähigkeit festgestellt wurden. Ist dies der Fall, kann dieser Umstand bei einigen Versicherungsgesellschaften dazu führen, dass sie eine Leistungsklausel für eine Kinderwunschbehandlung verweigern.
Die Rechtssprechung bevorzugt verheiratete Paare
Nach Ansicht der Gerichte darf die Zahl der Behandlungsversuche nicht eingeschränkt werden. Ausschlaggebend sind vielmehr die Erfolgsaussichten. Sie müssen nach Meinung des behandelnden Facharztes zumindest 15 % betragen. Auch Altersbeschränkungen sind unzulässig.
Allerdings werden verheiratete Paare von der Rechtsprechung bevorzugt. Bei Paaren ohne Trauschein ist die Rechtslage unklar und die Versicherer können nach eigenem Ermessen entscheiden. Auch Paare, die bereits Eltern sind, dürfen eine Erstattung einer Kinderwunschbehandlung beantragen.
Verursacherprinzip und Körperprinzip
Einen Sonderfall stellen Paare dar, die in unterschiedlichen Krankenkassen versichert sind. Denn die PKV und die gesetzliche Krankenversicherung erstatten die Kosten nach einem anderen Prinzip. Für die privaten Krankenkassen gilt das Verursacherprinzip, für die gesetzlichen hingegen das Körperprinzip.
Verursacherprinzip bedeutet, dass die Behandlung des beeinträchtigten Partners übernommen wird und zwar zu 100 Prozent. Beim Körperprinzip werden die Behandlungskosten des Versicherten zu 50 % übernommen, egal ob er der Verursacher ist. Wenn beispielsweise eine Spermienaufbereitung notwendig ist und der Mann bei der gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, übernimmt die Kasse die Hälfte dieser Behandlungskosten. Die Frau geht in diesem Fall jedoch leer aus.
Kinderwunschbehandlung am Beispiel der DKV
Anhand der Tarife der DKV für eine Kinderwunschbehandlung wollen wir die konkreten Versicherungsleistungen im Detail veranschaulichen. Im DKV-Tarif BestMed Komfort BM4 und 5 / 0-3 ist beispielsweise die Möglichkeit zur künstlichen Befruchtung ausdrücklich enthalten. Die DKV macht dabei folgende Konditionen geltend:
- während der Behandlung darf der Mann nicht älter als 49 Jahre, die Frau nicht älter als 39 Jahre sein
- beide Partner müssen entweder verheiratet sein oder in einer eheähnlichen Gemeinschaft leben
- die Sterilität muss organisch bedingt sein, sodass nur eine künstliche Befruchtung Erfolgsaussichten verspricht
- die Erstattung der Kosten wird für maximal sechs Behandlungsversuche übernommen
- davon dürfen bis zu drei Versuche nach der In-vitro-Fertilisation vorgenommen werden
- sowie bis zu drei Versuche als sogenannte intrazytoplasmatische Spermieninjektion
Sofern der Partner nicht bei der DKV versichert ist und dessen Versicherung Teile der Kostenerstattung übernimmt, bezahlt die DKV lediglich den eventuellen Restbetrag. Die anderen Tarife der DKV setzen eine Überprüfung medizinischer Unterlagen über den Verursacher voraus.
