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Ombudsmann in der PKV

 

Der Ombudsmann vermittelt bei Beschwerden von Privatversicherten zwischen Kunden, Versicherungsgesellschaften sowie Versicherungsvermittlern und -beratern. Die Inanspruchnahme seiner Dienste ist kostenlos.


Eine günstige Alternative zum Gerichtsverfahren

Der Ombudsmann wird vom Verband der privaten Krankenversicherer ernannt, der auch sein Gehalt bezahlt. Dennoch ist er zu Neutralität verpflichtet und in seiner Stellung unabhängig. Die Versicherer dürfen ihm nicht in seine Schiedssprüche hineinreden.

Um diese Neutralität zu gewährleisten, wird der Ombudsmann für fünf Jahre ernannt. In dieser Zeit darf er keinen weiteren Tätigkeiten nachgehen. Außerdem darf er vor Antritt der Stelle drei Jahre nicht im Dienst einer Versicherungsgesellschaft gestanden haben. Allerdings sollte er Erfahrungen im Versicherungswesen besitzen und zudem zum Richteramt befähigt sein.

Der Ombudsmann soll nach Möglichkeit für eine außergerichtliche Schlichtung zwischen den Konfliktparteien sorgen. Der Vorteil aus Sicht des Versicherungskunden ist, dass ihm durch dieses Verfahren keine Kosten entstehen. Davon ausgenommen ist natürlich ein rechtlicher Beistand oder ein Sachverständiger, den der Versicherte direkt beauftragt.


Wann kann der Ombudsmann helfen?

Der Ombudsmann wird in erster Linie mit folgenden Anfragen konfrontiert:

  • medizinische Notwendigkeit einer Behandlung
  • Weigerung des Versicherers, bestimmte Behandlungen, Medikamente, Heil- oder Hilfsmittel zu erstatten
  • Anwendung der Gebührenordnung
  • Konflikte zwischen Versicherten und Versicherungsmaklern

Allerdings ist das Tätigkeitsfeld des Ombudsmanns auch klar beschränkt. Bei folgenden Streitigkeiten kann er nicht helfen:

  • Probleme mit der gesetzlichen Krankenversicherung
  • Konflikte zwischen Versicherungsnehmer und Arzt bzw. Therapeut
  • Fragen zur Beihilfe für Beamte
  • im Falle eines bereits laufenden Gerichtsverfahren
  • im Falle eines bereits vertraglich fixierten außergerichtlichen Vergleichs

Ist die Empfehlung des Ombudsmanns verbindlich?

Der Ombudsmann spricht lediglich eine Empfehlung aus. Für die an der Auseinandersetzung beteiligten Parteien ergibt sich daraus keinerlei Rechtsverbindlichkeit. Wer mit dem Schiedsspruch nicht einverstanden ist, kann also nach wie vor den Rechtsweg beschreiten.


Wie nehmen Sie Kontakt zum Ombudsmann auf?

Der Ombudsmann hat eine eigene Internetseite, auf der Sie direkt online eine Beschwerde abgeben können. Wenn Ihnen der Postweg lieber ist, finden Sie dort die Anschrift sowie einen Formularvordruck, den Sie nur noch auszufüllen brauchen. Sie sollten der Beschwerde zudem Unterlagen wie etwa Rechnungen in Kopie beilegen, damit sich der Ombudsmann ein möglichst genaues Bild des Sachverhalts machen kann.

Wenn Sie Beschwerde eingereicht haben, erhalten Sie eine Eingangsbestätigung. Im Gegenzug wird der Ombudsmann die PKV oder den Versicherungsmakler um eine schriftliche Stellungnahme zum Streitfall bitten. Um Beschwerde einzureichen, bleibt Ihnen ein Jahr Zeit nach der strittigen Behandlung bzw. der Entscheidung der Versicherungsgesellschaft.