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Leistungskatalog

Was umfasst der Leistungskatalog in der privaten Krankenversicherung (PKV)?

Der Leistungskatalog in der privaten Krankenversicherung beschreibt, welche Leistungen der Kunde der PKV beim Arzt in Anspruch nehmen kann. Dabei gibt der Leistungskatalog einen Überblick über:

  • die medizinischen Leistungen, die der Kunde vom Versicherungsunternehmen erstattet bekommt
  • die Höhe des ärztlichen Honorars nach der Gebührenordnung für Ärzte
  • Art und Umfang von Erstattungen für Arzneimittel und Medikamente
  • Umfang der Leistungen für Hilfsmittel und Heilmittel

Daneben beschreibt der Leistungskatalog die Übernahme von Wahlleistungen durch das Versicherungsunternehmen.

Geklärt wird u.a.:

  • Wie hoch ist der Erstattungsanteil bei Einhaltung des Hausarzt-Prinzips?
  • Wie wird das Thema freie Krankenhauswahl im Versicherungsvertrag behandelt?
  • Wie ist der Umgang mit Transportkosten zum und vom Krankenhaus und bei Verlegungen, die der Kunde selbst wünscht (ohne medizinische Indikation)?
  • Wie gilt die Krankenversicherung im europäischen Ausland und weltweit?
  • Kann der Leistungskatalog international angewandt werden?

Erstattungssätze im Leistungskatalog nach der Gebührenordnung für Ärzte

Zusammen mit dem Leistungskatalog schreibt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) einen Abrechnungsschlüssel für erbrachte ärztliche und therapeutische Leistungen vor.

Der konkrete Versicherungsvertrag kann für die Abrechnung ein bestimmtes Vielfaches der Höhe nach GOÄ festlegen. So kann bspw. ein Zahnarzt je nach Sachlage bis zum 4,5-fachen oder höher der GOÄ-Festlegung berechnen.

Hintergrund ist, dass in der GOÄ bestimmte Leistungen bereits mit einem festgelegten Faktor beschrieben werden. Je höher hier die Übernahme durch die private Krankenversicherung ist, desto umfangreicher ist das Leistungsportfolio, auf das der Kunde zurückgreifen kann und dennoch von seinem Versicherungsunternehmen später wieder erstattet bekommt.

Was unterscheidet den Leistungskatalog der privaten Krankenversicherung von gesetzlichen Kassen?

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen wird im 5. Sozialgesetzbuch festgelegt. Es gilt für alle Kassen der gleiche Leistungskatalog. Für die PKV legt er zugleich die Basisleistungen fest, die die Versicherung mindestens abdecken muss, um als adäquate Krankenvollversicherung zu gelten. Freie vertragliche Vereinbarungen können zwischen dem Versicherungsunternehmen und dem Kunden der PKV dennoch getroffen werden.

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Kasse hat für alle gesetzlichen Kassen bedeutungsgebenden Charakter. Nur diejenigen Leistungen kann der Arzt abrechnen, die ihm über den Leistungskatalog bestätigt werden. Die Abrechnungssätze sind häufig niedriger, als in der GOÄ, die für die private Krankenversicherung gilt.

Zudem werden im gesetzlichen Leistungskatalog keine Zusatzleistungen beschrieben. Auch Pflichtversicherte müssen erweiterte Leistungen privat abdecken. Ausweg sind hier konkret auf die einzelnen medizinischen Gebiete abgestimmte Zusatzversicherungen, die z.T. von gesetzlichen Kassen selbst angeboten werden und auch von Versicherungsunternehmen der PKV.

Können Leistungen unabhängig vom Leistungskatalog in Anspruch genommen werden?

Grundsätzlich kann jeder über eine private Rechnungslegung Leistungen seines Arztes in Anspruch nehmen, die dieser nicht über eine Krankenversicherung abrechnen kann. Das Privatrezept wird vom Kunden selbst beglichen.

Problematisch wird es, wenn Leistungen aus der alternativen Medizin oder besondere medizinische Behandlungsmethoden durch die Krankenversicherung wieder erstattet werden sollen. Dafür ist es nötig, dass die jeweiligen Leistungen unabhängig vom Leistungskatalog in der Versicherungspolice vereinbart wurden.