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Kostenübernahmeerklärung in der PKV

 

Durch die Kostenübernahmeerklärung erklärt sich die PKV ausdrücklich bereit, die Erstattung für eine Behandlung zu übernehmen. Für den Versicherungsnehmer ist die Beantragung einer solchen Kostenübernahmeerklärung in manchen Fällen sinnvoll oder sogar verpflichtend.


Kostenübernahmeerklärung immer schriftlich

Die Kostenübernahmeerklärung muss immer auf schriftlichem Weg erfolgen. Nur so ist sie rechtsverbindlich und kann bei einem eventuellen Rechtsstreit als Beweismittel vorgelegt werden. Eine telefonische Auskunft Ihres Versicherers gilt also juristisch gesehen nicht als Kostenübernahmeerklärung.


Ambulante und zahnärztliche Behandlungen

Eine Kostenübernahmeerklärung empfiehlt sich immer dann, wenn mit Ihrem PKV-Vertrag Leistungsbeschränkungen oder Erstattungsobergrenzen verknüpft sind. Nur so bekommen Sie Aufschluss, welche Kosten Ihr Versicher zu zahlen bereit ist.

Zudem fordern manche Versicherungsgesellschaften bei einigen Behandlungen gemäß ihren Allgemeinen Geschäftsbedingungen zunächst die Einreichung eines Heil- und Kostenplans. Dies ist häufig bei zahnärztlichen Behandlungen gegeben. In diesem Fall sind Sie gezwungen, eine Kostenübernahmeerklärung abzuwarten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen können. Ansonsten könnten Sie auf den Kosten sitzenbleiben.


Stationäre Behandlungen

Normalerweise müssen Sie als Privatpatient in Vorleistung gehen und Arztrechnungen persönlich begleichen. Die Ausgaben bekommen Sie vom Versicherer erstattet, sobald Sie die Originalrechnung eingereicht haben. Doch bei längeren Krankenhausaufenthalten gilt aufgrund der hohen Kosten ein anderes Prinzip.

Wenn Sie eine Kostenübernahmeerklärung beantragen, können Sie dafür sorgen, dass Ihre PKV bereits eine Teilzahlung leistet bzw. die Kosten direkt mit dem Krankenhaus abrechnet. Die Kostenübernahmeerklärung gilt für die Klinik dann als Erstattungszusage der Krankenversicherung.

Versicherungsnummer und Versicherer reichen

Wenn Sie aufgrund eines Unfalls oder eines akuten Notfalls ins Krankenhaus eingewiesen werden, kann natürlich niemand von Ihnen verlangen, dass Sie vorab eine Kostenübernahmeerklärung erbitten. Dies übernimmt dann die Klinik für Sie. Dazu benötigt die Verwaltung lediglich Ihre Versicherungsnummer sowie den Namen Ihres Versicherers. Sie setzt sich anschließend mit dem Unternehmen in Verbindung, um eine entsprechende Erklärung zu erhalten.

Alternative: Krankenhausausweis

Eine Alternative ist der zeitlich befristete Krankenhausausweis. Ihr Versicherer stellt Ihnen nach längerer Zugehörigkeit zur PKV solch eine Karte aus. Auf diesem Ausweis ist im Prinzip der genaue Leistungsumfang Ihrer Police vermerkt. Eine separate Kostenübernahmeerklärung ist dann überflüssig, weil für die Klinik ersichtlich ist, welche Kosten der Versicherer übernimmt.


Ablehnung einer Kostenübernahmeerklärung

Wenn Sie nach Ablehnung einer Kostenübernahmeerklärung dennoch auf der Behandlung bestehen, können Sie zunächst Widerspruch gegen die Entscheidung Ihrer Gesellschaft einlegen. Anschließend legen Sie den Fall bei einem Ombudsmann der PKV vor.

Scheitert auch dieser Einigungsversuch, bleibt Ihnen nur noch der Gang vors Gericht. Für diesen Fall sollten Sie den gesamten Schriftverkehr mit Ihrer Versicherung bis hin zum Ablehnungsschreiben aufheben. Nur so können Sie vor Gericht Ihre eventuellen Ansprüche ausreichend dokumentieren.