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Kostenerstattungsprinzip

Was wird unter Kostenerstattungsprinzip verstanden?

Versicherungen sollen potentielle Kosten deckeln, die, wenn sie anfallen, die mögliche Finanzkraft des Versicherten übersteigen würden.

Sachleistungsprinzip

In der Krankenversicherung besteht auf der Seite der gesetzlichen Kassen das Sachleistungsprinzip. Beiträge aller Versicherten fließen in einen Topf, dessen Gesamtvolumen sich nach statistischen Erfahrungen und Erwartungen richtet und nach Bedarf verteilt wird. Der Versicherte erhält die nötigen Leistungen, die Abrechnung dieser Leistungen finden für ihn im Hintergrund statt zwischen der behandelnden Stelle (Arzt in der Ambulanz oder Krankenhaus) und der Krankenkasse.

Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung versichert auf Grundlage privatwirtschaftlicher Versicherungsverträge und verfolgt vor diesem Hintergrund ein anderes Kostenerstattungsprinzip. Es sieht grundlegend die finanzielle Rückerstattung von verauslagten Kosten vor, die dem versicherten Kunden durch den Arztbesuch direkt entstehen.

Wie entstehen diese Kosten?

Durch die Behandlung entstehen für ärztliche Honorare und medizinische Leistungen Kosten, sowie für Materialien, Arznei- und Heilmittel. Sie bilden zusammen die Arztrechnung, die dem Kunden im Anschluss an die Behandlung in Rechnung gestellt wird.

Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip wird im Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung also eine Rückerstattung der tatsächlich angefallenen Kosten angestrebt.

Wie wird das Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung umgesetzt?

Grundlage des Kostenerstattungsprinzips der privaten Krankenversicherung (PKV) ist der konkrete Versicherungsvertrag. Auf dem darin vereinbarten Leistungsrahmen basiert die Kostenübernahme durch das Versicherungsunternehmen.

Die Police gibt damit einen verlässlichen und klar definierten Leistungskatalog für die spätere Abrechnung wieder.

Das macht auf der anderen Seite eine genaue und umfassende Absicherung nötig. Denn das Kostenerstattungsprinzip der PKV sieht vor, dass nur das zurück gezahlt wird, das auch tatsächlich versichert ist. Neben den konkreten Leistungen für die medizinische Behandlung ist davon auch die Höhe des abrechenbaren Honorars durch den Arzt betroffen.

Grundlage für die Kostenerstattung des Arzthonorares ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). In der privaten Krankenversicherung kann für bestimmte Leistungen ein konkretes Vielfaches der in der GOÄ definierten Honorare abgerechnet werden.

Welche Besonderheiten gelten in der privaten Krankenversicherung beim Kostenerstattungsprinzip?

Für Kunden der privaten Krankenversicherung gilt ein anderes Kostenerstattungsprinzip. Krankenhaus oder Arzt erstellen eine Rechnung und leiten sie direkt an den Kunden weiter. Er kann auf diese Weise genau nachprüfen, ob die Leistungen korrekt abgerechnet wurden. Danach begleicht er die Rechnung und reicht sie bei seinem Versicherungsunternehmen ein.

Was, wenn die Rechnung besonders hoch ist?

Besonders nach einem Krankenhausaufenthalt kann es zu hohen Rechnungen und Kosten kommen. Hier kann in Absprache mit dem Versicherungsunternehmen entweder die Rechnung bereits eingereicht werden, bevor sie durch den Kunden gezahlt ist, sodass ihm das Geld zuerst zugeht und er dann die Rechnung begleichen kann. Oder die Rechnung kann weitergeleitet werden an das Versicherungsunternehmen und es begleicht sie anstelle des Kunden.

Diese Vereinbarungen werden allerdings nicht grundsätzlich festgelegt, denn der Kunde ist in jedem Fall zunächst für die Begleichung der Rechnung verantwortlich. Schon bei Vertragsschluss sollten die Wege geklärt werden, die im Falle besonders hoher Rechnungen beschritten werden können.