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Gutachten in der PKV

 

Die PKV hat das Recht, die Diagnose oder den Therapievorschlag eines behandelnden Arztes durch ein eigenes Gutachten zu überprüfen. Gegebenenfalls muss der Versicherungsnehmer dazu einen Vertrauensarzt der PKV aufsuchen. Außerdem kann die PKV ein Gutachten, das der Patient selber in Auftrag gegeben hat, durch einen eigenen Sachverständigen überprüfen lassen.


Typische Konfliktfälle

Solche PKV-Gutachten sind eher die Ausnahme als die Regel. Schließlich verursachen sie Kosten. Die Versicherungsgesellschaft zweifelt deshalb nicht aus Prinzip die medizinische Notwendigkeit aller Behandlungen an, sondern konzentriert sich gezielt auf strittige und mitunter kostspielige Diagnosen. Zu den typischen Konfliktfällen, bei denen ein PKV-Gutachten verlangt wird, zählen zum Beispiel:

  • aufwendige und teure Behandlungen
  • Kieferorthopädie
  • Krankentagegeld
  • Psychotherapie

Beispiel Krankentagegeld

Einer der häufigsten Streitfälle dreht sich um die Fortzahlung des Krankentagegelds. Das Tagegeld ist gerade für Selbstständige ein wichtiger Bestandteil ihres Versicherungsvertrages. Im Fall einer schweren Erkrankung ersetzt es das normale Einkommen.

Die kritische 6-Monats-Marke

Sofern der Versicherungsnehmer jedoch nach sechs Monaten Krankschreibung immer noch Krankentagegeld bezieht, wollen einige Versicherer überprüfen, ob der Patient überhaupt noch berufs- oder erwerbsfähig ist. Sollte eine Berufsunfähigkeit festgestellt werden, kann die Krankenversicherung nämlich die Zahlung sofort einstellen. Dann ist eine Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) oder die gesetzliche Sozialversicherung mit der Kostenübernahme am Zug.

Probleme für den Versicherten

Für den Versicherten stellt sich die Lage jedoch mitunter gänzlich anders dar. Was passiert, wenn seine BU-Versicherung die Berufsunfähigkeit nicht anerkennt? Dann sitzt er zwischen allen Stühlen und ist völlig ohne Einkünfte. Außerdem zahlt eine BU frühestens nach 6 Monaten Krankschreibung. Das bedeutet nicht automatisch, dass bereits ab dem 7. Monat Geld fließt. Solche Verfahren können sich erfahrungsgemäß lange ziehen.


Eigenes Gutachten beauftragen

Liegt solch ein Konflikt vor, kann der Patient von seinem behandelnden Arzt ein eigenes Gutachten verlangen. Der Arzt leitet dieses Gutachten jedoch nur an die PKV weiter, sofern der Patient seine ausdrückliche Zustimmung gibt. Es könnte ja sein, dass der Versicherungsnehmer der Meinung ist, der Inhalt würde nicht seinen Interessen dienen. Dann muss er allerdings auch die Kosten für das Gutachten aus eigener Tasche zahlen. Die PKV übernimmt unter diesen Voraussetzungen keine Erstattung.


PKV zur Herausgabe des Gutachtens verpflichtet

Wenn die PKV ihrerseits auf ein externes Gutachten verweist, das sie in Auftrag gegeben hat, können Versicherungsnehmer auf Übersendung des Gutachtens pochen. Der Versicherer muss auch den Namen des Sachverständigen angeben.


Einschaltung eines unabhängigen Sachverständigen

Wenn Sie der Meinung sein sollten, dass die Argumentation des Gutachtens wenig überzeugt oder der Gutachter möglicherweise befangen ist, können Sie gerichtlich gegen die Entscheidung der PKV vorgehen. Ein Privatgutachten hat vor Gericht keinen Beweisstatus. Es wird von den Richtern lediglich zur Meinungsbildung herangezogen. Sollte das Gericht zu der Überzeugung gelangen, dass eine Befangenheit seitens des Gutachters vorliegt, kann es einen unabhängigen Sachverständigen mit einem neuen Gutachten beauftragen.