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Gutachten anfechten

Wer kann ein Gutachten in der privaten Krankenversicherung anfechten

Gutachten im Bereich der Krankenversicherung werden häufig erstellt. Sie dienen als Grundlage für medizinische Entscheidungen und für die Kalkulation von Kosten in der Krankenversicherung.

In vielen Fällen sind Gutachten nicht nötig, wenn Leistungen und Vergütung nicht strittig sind. Allerdings kommt es besonders im Umfeld von Versicherungsleistungen zu medizinischen und therapeutischen Behandlungen immer wieder zu Unklarheiten. Sie sollen in vielen Fällen mit Gutachten ausgeräumt werden. Aber: Diese Gutachten müssen selbst nicht unstrittig sein.

Unter bestimmten Umständen ist es angezeigt, ein Gutachten anzufechten.

Kunden der PKV

Die Frage, wer ein Gutachten anfechten kann, ist schnell beantwortet: Beide Seiten in einem Streitfall. Das heißt: Kunden müssen ein medizinisches Gutachten, das durch die Krankenversicherung beauftragt worden ist, nicht grundsätzlich hinnehmen, wenn es ihnen Nachteile bringt.

Das kann z.B. dann der Fall sein, wenn die Krankenversicherung Teile der Kostenerstattung nicht leisten will und im Gutachten nachweist, dass diese Teile nicht nötig für die Behandlung gewesen sein sollen oder nicht vom Versicherungsrahmen gedeckt wurden. Der Kunde kann dieses Gutachten anfechten und ein weiteres Gutachten selbst in Auftrag geben. Anwaltliche Unterstützung ist ratsam.

Versicherungsunternehmen

Auch das Versicherungsunternehmen kann ein Gutachten anfechten. Gutachten sind meist eine nötige Grundlage für die Erstattung von Kosten. Wenn das Gutachten dem Versicherungsunternehmen unschlüssig erscheint, kann es dieses anfechten und ein eigenes Gutachten beauftragen.

Wer darf ein Gutachten erstellen?

Gutachten müssen nach rechtlich festgelegten Sorgfaltsregeln erstellt werden. Es gilt: Nur ausgewiesene Fachleute dürfen ein Gutachten überhaupt erstellen. Sie müssen darüber hinaus beiden Parteien gegenüber neutral agieren können – also in der Regel in keinem wirtschaftlichen oder hinderlichen familiären Verhältnis zueinander stehen.

Vor diesem Hintergrund werden meist Fachärzte mit der entsprechenden Begutachtung beauftragt. Ist der Fall komplexer, können auch mehrere Personen in die Erstellung eines Gutachtens eingebunden werden. Wird das erstellte Gutachten angefochten, kann eine Nachbegutachtung Zweifel ausräumen und ggf. offene Fragen klären. Muss ein neues Gutachten erstellt werden, müssen das in der Regel andere Personen vornehmen.

Generell muss das Gutachten mindestens:

  • eine umfassende Beschreibung des Sachverhalts liefern
  • erfolgte Handlungen aufnehmen und bewerten
  • einen Schluss zur Bewertung der erfolgten oder unterlassenen Handlungen zulassen
  • alle relevanten Fragen und Themenbereiche abdecken

Wie können Kunden der PKV ein Gutachten anfechten?

Wie Kunden der PKV ein Gutachten anfechten können, hängt vom Entstehungsprozess ab.

Ist das Gutachten auf Grund einer Vorgabe durch das Versicherungsunternehmen erstellt worden und wird an bestimmten Punkten vom Kunden nicht mitgetragen, kann es dem Versicherungsunternehmen gegenüber angefochten werden. In der Regel erfolgt das über anwaltliche Zuarbeiten, denn meist sollen Gutachten später gerichtstauglich sein.