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Ersatzkassen Gebührenordnung

Was deckt die Ersatzkassen-Gebührenordnung ab?

Die Ersatzkassen-Gebührenordnung ist historisch gewachsener Teil der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Sie regelt grundsätzlich den Erstattungssatz, den Ärzte für erbrachte medizinische und therapeutische Leistungen der Kasse oder dem Versicherungsunternehmen gegenüber abrechnen können.

Unterschieden wird die Abrechnung nach Leistungen und Honorarsätzen. In der Ersatzkassen-Gebührenordnung bzw. der GOÄ werden komplexe Behandlungsmethoden zusammengefasst und können für spezielle typische Behandlungen abgerechnet werden.

Setzt sich die therapeutische Behandlung einer Krankheit oder von Krankheitsbildern mit verschiedenen Erkrankungen und unterschiedlichen Symptomen zusammen, regelt die Ersatzkassen-Gebührenordnung bzw. aktuell die GOÄ, wie die Einzelleistungen abgerechnet werden können.

Stellenwert der Ersatzkassen-Gebührenordnung

Für die gesetzliche Sozialversicherung legt das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) fest, welche Leistungen von der Kasse übernommen werden. Die sogenannten Primärkassen werden im Gesundheitssystem Deutschlands ergänzt durch die Ersatzkassen, wobei die Bezeichnung zum einen oft unzeitgemäß, zum anderen verwässert ist. Denn als Ersatzkassen galten auch Betriebskrankenkassen, die mittlerweile jedoch weitgehend nach öffentlichem Recht organisiert sind und meist in Trägerschaft einer öffentlich-rechtlichen Institution stehen.

Ersatzkassen würden heute z.B. die privaten Krankenversicherungsunternehmen sein. Für sie besteht in der Ersatzkassen-Gebührenordnung ein eigener Leistungskatalog, der die Abrechnung medizinischer Leistungen dem Versicherungsunternehmen gegenüber transparent macht.

Im Versicherungsvertrag wird dabei festgelegt, welche Leistungen der GOÄ bzw. der Ersatzkassen-Gebührenordnung im welchem Umfang erstattet werden sollen. Die Höhe der Gebühren und Honorarsätze wird dabei zwischen Ärzteverbänden und dem Verband der privaten Krankenversicherungsunternehmen ausgehandelt und muss vom Bundesgesundheitsministerium bestätigt werden.

Vor diesem Hintergrund erlangt die Ersatzkassen-Gebührenordnung in der GOÄ einen allgemein verbindlichen Charakter als Grundlage für die Abrechnung medizinischer Leistungen durch den Arzt.

Wer rechnet nach der Ersatzkassen-Gebührenordnung ab?

Die Abrechnung der Leistungen nach Ersatzkassen-Gebührenordnung erfolgt durch die behandelnden Ärzte oder das versorgende Krankenhaus im Rahmen stationärer Aufenthalte.

Der Leistungskatalog der Ersatzkassen-Gebührenordnung umfasst Leistungen niedergelassener Allgemeinmediziner, Fachärzte und stationärer Einrichtungen. Komplexe Behandlungsmethoden werden dabei meist zusammengefasst, einzelne Leistungen separat gelistet.

Für den Kunden der privaten Krankenversicherung (PKV) ist dabei wichtig zu wissen, welche Leistungen aus der Ersatzkassen-Gebührenordnung in seiner Police abgedeckt werden.

 

Die Besonderheit in der PKV: Die Abrechnung von Kosten kann nur auf Grundlage einer konkreten Leistungsvereinbarung erfolgen. Die GOÄ bzw. die Ersatzkassen-Gebührenordnung regeln nicht automatisch und verbindlich die Leistungen, die in der jeweiligen privaten Krankenversicherung gedeckt werden.

Welche Bedeutung hat die Ersatzkassen-Gebührenordnung für Kunden der privaten Krankenversicherung?

Die Ersatzkassen-Gebührenordnung ist Grundlage für den Umfang von Leistungen, die in der Police vereinbart werden können. Der Kunde der privaten Krankenversicherung kann Leistungen versichern, die später nach GOÄ abgerechnet werden. Die versicherten Honorarsätze können dabei bis zum einem Vielfachen der Ersatzkassen-Gebührenordnung betragen.