Aufrechnung in der PKV

Was bedeutet eine Aufrechnung in der privaten Krankenversicherung?

Der Begriff der Aufrechnung ist dem Schuldrecht entnommen. Er beschreibt einen Zustand zwischen 2 Parteien, die eine gegenseitige finanzielle Schuld gegeneinander geltend machen.

Unter bestimmten Umständen können diese Schulden gegenseitig verrechnet werden, sodass ein Endschuldbetrag entsteht, der der Seite zugeordnet wird, die eine höhere Eingangsschuld im Rückstand ist.

In der privaten Krankenversicherung können solche Verrechnung von Schuldposten zwar grundsätzlich durchgeführt werden. Die Voraussetzung ist eine allerdings eine beiderseitig anerkannte Schuld und eine Verrechnungsgrundlage, die die Aufrechnung ermöglicht. Hier hat der Gesetzgeber absichtsvoll Einschränkungen hinterlegt, die die Beitragssicherheit der privaten Krankenversicherung verbessern sollen. So wird eine Aufrechnung im Zusammenhang mit rückständigen Beiträgen ausgeschlossen.

Rechtliche Anerkennung und Nachweispflicht des Kunden

Vor einer Aufrechnung von Leistungen muss der Kunde muss die Begründung seiner Ansprüche nachweisen. Der Nachweis muss dabei in rechtlich geeigneter Form erfolgen und durch das Versicherungsunternehmen anerkannt werden. Eine Aufrechnung nur nach subjektiver Annahme und durch faktische Handlung wird dabei in der Regel keinen rechtlichen Erfolg haben – auch wenn sie inhaltlich begründet wäre.

Können rückständige Beiträge durch Aufrechnung in der privaten Krankenversicherung getilgt werden?

Offene Beiträge und Rückstände in der Beitragszahlung können nicht über eine Aufrechnung gegenseitiger Ansprüche ausgeglichen werden. Hintergrund ist eine notwendige Gleichartigkeit der Schuldverpflichtungen. Offene Beiträge sind jedoch nicht gleichartig mit anderen Forderungen. Forderungen an das Krankenversicherungsunternehmen resultieren in der Regel aus offenen Leistungsansprüchen in der Gesundheitsversorgung und stellen in diesem Zusammenhang keine festen regelmäßigen Beiträge dar, aus denen im Umkehrschluss die Forderungen der privaten Krankenversicherung erwachsen. Eine Aufrechnung kann hier nicht stattfinden.

Die gleiche Regelung tritt ein, wenn statt der Beiträge selbst nur die Beitragserhöhungen (also der Differenzbetrag) strittig sind. Sie sind Teil der Beiträge und müssen unabhängig vom Leistungseintritt des Versicherungsunternehmens geleistet werden. Sind zum Zeitpunkt einer Beitragserhöhung noch Zahlungen der privaten Krankenversicherung an den Kunden offen, kann eine Aufrechnung dieser unterschiedlichen Schuldposten nicht erfolgen.

Einigung mit der privaten Krankenversicherung

Eine Aufrechnung ist vor diesem Hintergrund keine Lösung, Beitragsrückstände zu mindern oder auszugleichen. Der einzige Weg, einen Beitragsrückstand auszugleichen, ist die Form der Nachzahlung berechtiger Forderungen. Beitragserhöhungen sind davon ebenfalls betroffen. Sie können jedoch in vielen Fällen durch einen Tarifwechsel abgefangen werden. Die private Krankenversicherung muss rechtzeitig über Beitragserhöhungen informieren. Der Kunde erhält dann erweiterte Möglichkeiten, Tarife oder Versicherungsunternehmen zu wechseln.

Welche Leistungen können durch Aufrechnung gegeneinander gestellt werden?

Beitragsleistungen sind von der Aufrechnung durch den Kunden in der privaten Krankenversicherung gesetzlich ausgeschlossen. Das schließt auch Forderungen in der Folge von Beitragserhöhungen ein.

Sachgemäß und vertragsbezogen ist der häufigste Schuldposten, den ein Kunde in der privaten Krankenversicherung erzeugt, offene Beiträge.

Darüber hinaus gehende andere Leistungen sind nicht grundsätzlich von der Aufrechnung ausgeschlossen. Leistungsbezogen oder Auslage-bezogen ist es denkbar, dass wechselseitige Forderungen entstehen können. Kann der Kunde seine Ansprüche rechtlich anerkannt begründen, kann das Krankenversicherungsunternehmen aufrechnen.

In der Umkehr kann auch das Krankenversicherungsunternehmen eine Aufrechnung vornehmen, wenn Leistungen in wechselseitiger Abrede bzw. Forderung stehen.

Rechtlicher Rahmen der Aufrechnung

Den Ausschluss einer Aufrechnung von Versicherungsleistungen gegen offene Beiträge hat zuletzt in einem Referenzurteil das Bundessozialgericht 1995 (BSG, Februar 1995, Urteil No. 12 RK 29/93) bekräftigt.

Das Urteil selbst bezieht sich auf die Zulassung einer Revision, die auf einen Fall zur freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung bezogen war.

In der Urteilsbegründung nimmt das BSG jedoch klar Bezug auf die gesetzlichen Regelungen im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). §26 VAG beschreibt die von der privaten Krankenversicherung zu treffenden Maßnahmen zum Risikomanagement. Sie impliziert eine Aufhebung der Aufrechnungsbefugnis im Verhältnis zu den Beiträgen.

Dazu das Bundessozialgericht in seinem Urteil:

„Eine Einschränkung der Aufrechnungsbefugnis oder ihr Ausschluss kann nicht mit der entsprechenden Anwendung anderer Vorschriften begründet werden. In Betracht käme[n] […] § 26 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG), der einen Ausschluss der Aufrechnung durch den Versicherungsnehmer vorsieht.“

In seinen Begründungs-Noten 20-22 macht das BSG deutlich, dass im §26 VAG die Möglichkeiten einer Aufrechnung für Kunden der privaten Krankenversicherung eingeschränkt werden. Hintergrund ist eine Sicherstellung der Leistungsfähigkeit der privaten Krankenversicherung, die in einer kostendeckenden Form einer deckenden Finanzierung (zum Vergleich: Die gesetzlichen Kassen werden umlagefinanziert und können ggf. nachfinanzieren) das Aufkommen für gesundheitliche Leistungen umsetzen muss.

Hier müssen im Sinne eines nachhaltigen und funktionsfähigen Risikomanagements die Zugänge der Beitragsleistungen besonders gesichert werden. Der Gesetzgeber hat das speziell und fachlich auf die private Krankenversicherung bezogen und im Versicherungsaufsichtsgesetz entsprechend geregelt.