Pflegeversicherung Träger
Grundlage der Pflegeversicherung
Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen der Krankenkassen, die rechtlich selbständig agieren und über eine eigene Satzung verfügen. Die Kassen verwalten sich selbst und unterliegen der staatlichen Aufsicht. In der Regel sind die Pflegekassen selbständige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Gesetzliche Grundlage ist das 11. Buch des Sozialgesetzbuches SGB XI. Privatversicherte genießen Versicherungsschutz bei der jeweiligen Versicherungsgesellschaft. Die Leistungen müssen denen der gesetzlichen Pflegekasse entsprechen. Es gelten hinsichtlich der Einstufung der Pflegebedürftigkeit in die einzelnen Pflegestufen dieselben Grundsätze wie in der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Jeder der Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, ist automatisch Mitglied der Pflegekasse. Nicht erwerbstätige Eheleute sowie Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr werden beitragsfrei im Rahmen der Familienversicherung mitversichert. Dauert die Schulausbildung der Kinder an, kann die Versicherung bis zum 25. Lebensjahr beitragsfrei gewährt werden.
Die Kompetenzen der Pflegekassen gehen über die der Krankenkassen hinaus. Damit eine bedarfsgerechte Pflege im Pflegefall sichergestellt ist, sieht der Gesetzgeber für die Pflegekassen verschiedene Aufgaben vor. So schließen die Pflegekassen Versorgungsverträge mit Trägern von Pflegeeinrichtungen. Dabei stehen die Kassen unter der Aufsicht des Staates. Ein eigenes Pflegeangebot darf es seitens der Pflegekassen nicht geben. Der Beitragssatz wird vom Gesetzgeber einheitlich festgelegt. Unterschiede zwischen den einzelnen Kassen gibt es dabei nicht. Der festgelegte Satz gilt verbindlich für alle Kassen und kann auch nur einheitlich für alle Pflegekassen angepasst werden.
Leistungen und Beiträge in der gesetzlichen Pflegeversicherung
Die Aufgabe der Pflegeversicherung soll das Risiko einer Pflegebedürftigkeit auffangen und die Versorgung Pflegebedürftiger verbessern. Zudem sollen auch pflegende Personen Unterstützung erhalten.
Die Pflegeversicherung finanziert sich durch die Beiträge der Mitglieder. Diese werden zu gleichen Teilen vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer erbracht. Lediglich im Freistaat Sachsen zahlen Arbeitnehmer einen höheren Satz. In den anderen Bundesländern wurde zur Finanzierung der Pflegeversicherung ein Feiertag abgeschafft, in Sachsen ist dies nicht der Fall. Aus diesem Grund zahlen Arbeitnehmer in Sachsen einen höheren Beitrag an den Träger der Pflegeversicherung. Aus den Beiträgen werden folgende Leistungen erbracht:
- Pflegesachleistungen für ambulante Pflege
- Pflegegeld für selbstorganisierte Pflege
- Kombinationsleistungen beider Optionen
- häusliche Pflege wenn die pflegende Person verhindert ist
- Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
- Tages- und Nachtpflege
- teilstationäre Pflegeleistungen
- Kurzzeitpflege
- vollstationäre Pflege
- soziale Sicherung der Pflegeperson
Die Pflegeversicherung bietet keinen umfassenden Schutz im Pflegefall. Um das Risiko ausreichend abzusichern, ist eine Pflegezusatzversicherung sinnvoll.
Beiträge und Leistungen der privaten Pflegeversicherung
Die privaten Pflegeversicherungen arbeiten nach dem Kapitaldeckungsprinzip. Hier regeln die gesetzlichen Vorgaben lediglich die maximale Höhe der Beiträge Die Beiträge zur privaten Pflegeversicherung dürfen den maximalen Höchstbeitrag zur sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigen. In der privaten Pflegeversicherung orientieren sich die Beiträge am Alter und am Gesundheitszustand des Versicherten. Zudem müssen auch in der privaten Pflegeversicherung Kinder und nicht erwerbstätige Ehegatten beitragsfrei mitversichert werden. Die Leistungen der privaten Pflegeversicherungen entsprechen den Leistungen der gesetzlichen Kassen.
Grundsätzlich sind die Leistungen der Pflegeversicherung abhängig von der Pflegebedürftigkeit des Versicherten. Dazu stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen die Pflegestufe fest. Bei den privaten Anbietern ist für die Feststellung der Pflegestufe das Unternehmen Medicproof zuständig. In den wesentlichen Punkten orientiert sich die Pflegeberatung an den Vorgaben der sozialen Pflegeversicherung so dass die Einstufung auch hier entsprechend erfolgt. Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz will der Gesetzgeber die Pflege umfassend reformieren. Zum 1.1.207 werden neue Pflegegrade eingeführt. Damit soll vor allem die Benachteiligung von Pflegebedürftigen mit kognitiven Einschränkungen beseitigt werden. Bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit werden zusätzliche Kriterien wie der Grad der Selbständigkeit zugrunde gelegt.
Antragstellung beim Träger der Pflegeversicherung
Nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuchs werden Pflegeleistungen nur auf Antrag gewährt. Die versicherte Person ist antragsberechtigt. Den gesetzlichen Regelungen entsprechend, kann jeder, der das 15. Lebensjahr vollendet hat, Leistungen beantragen. Bei Minderjährigen handeln die Eltern oder ein Vormund. Der Antrag kann auch formlos eingereicht werden, sollte jedoch schnellstmöglich gestellt werden. Pflegebedürftige müssen den Antrag bei ihrer zuständigen Pflegekasse einreichen, das ist immer dort, wo die Person auch krankenversichert ist. Ansprechpartner bei GKV-Versicherten ist also immer die Krankenkasse.
Die Pflegekassen müssen innerhalb von fünf Wochen auf den Antrag eines Pflegebedürftigen reagieren. Überschreiten die Kassen diese Frist, erhält der Versicherte für jede weitere angefangene Woche einen Betrag von 70 Euro. Bei fehlenden Unterlagen oder fehlenden Informationen dürfen die Pflegekassen diese Frist nicht verlängern. Hilfreich kann eine individuelle Beratung durch einen Pflegeberater sein. Jeder Versicherte hat dem Gesetz nach einen Anspruch auf diese Beratung.
Nun stufen der Medizinische Dienst oder die COMPASS Private Pflegeberatung die Pflegebedürftigkeit des Versicherten ein. Idealerweise ist eine Betreuungsperson oder ein Angehöriger bei diesem Termin anwesend.
Wichtig: Die Leistungen der Pflegeversicherung werden nicht rückwirkend erbracht. Der Träger der Pflegeversicherung leistet frühestens im Monat der Antragstellung.
Versicherte haben die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung einzulegen. Dieser Widerspruch kann zunächst auch ohne Begründung eingelegt werden. Der Versicherte kann das Gutachten anfordern, aus dem nachzuvollziehen ist, wie der Gutachter die Einstufung in die Pflegestufe vorgenommen hat. Die Pflegeversicherung muss dem Versicherten das Gutachten zur Einsicht zur Verfügung stellen.
