Beiträge in der PKV

Was sagen die Beiträge in der privaten Krankenversicherung über die Leistungen aus?

Die Beiträge in der privaten Krankenversicherung (PKV) beschreiben grob gesagt, wie hoch die Leistungen, die die PKV dem Kunden bietet, vergolten werden sollen.

Dabei sind die Beiträge zwar ein Hinweis auf den Leistungsumfang beim Versicherungsunternehmen und auf die Wirksamkeit der medizinischen Versorgung. Aber das nur zu einem gewissen Teil.

Denn neben den direkten Versicherungskonditionen bestimmen sich die kalkulierten Beiträge nach verschiedenen, jeweils untereinander auch abweichenden Faktoren.

Demografische Zusammensetzung eines Tarifes

Die private Krankenversicherung muss kostendeckend arbeiten und Verluste durch zu hohe Ausgaben für Gesundheitskosten ihrer Kunden unmittelbar ausgleichen durch Einnahmen aus Beiträgen. Die Deckung der Kosten eines jeden Tarifs wird jährlich überprüft und muss bei Überschreiten einer niedrigen Toleranz-Grenze unmittelbar angepasst werden.

Häufig werden vor diesem Hintergrund Tarife mit einem höheren Altersdurchschnitt versicherter Kunden überproportional von Beitragserhöhungen betroffen. Denn im Alter steigen die durchschnittlichen Gesundheitskosten, weil die Häufigkeit der Behandlungen zunimmt. Je mehr ältere Kunden in einem konkreten Tarif der PKV versichert sind, desto höher die Aufwendungen des Versicherungsunternehmens für die Kunden dieses Tarifs und desto höher die entsprechende Gemeinschaftsleistung aller Kunden, die über die Beiträge in den Tarif einzahlen.

Wechsel-Effekt

Mit dem gehobenen Altersdurchschnitt einher, geht der „Wechsel-Effekt“. Kunden älterer Tarife wechseln häufig in verbesserte Angebote. Und Neueinsteiger in der PKV nutzen in der Regel eher Einstiegsangebote und neuere Tarife, die oft auch angepasste, verbesserte Leistungen versprechen. Dieser Effekt führt zu einer Ausdünnung der im älteren Tarif versicherten Kunden. Das Durchschnittsalter steigt, neue, jüngere Kunden kommen nicht dazu.

Das führt neben den „normalen“ Steigerungen der Beiträge wegen Steigerungen bei den Kosten für medizinische Versorgung insgesamt – denn durch verbesserte Medikamente und Behandlungsmethoden steigen die Kosten in der Regel über die Zeit generell – zu einem unverhältnismäßigen Anstieg meistens in den älteren Tarifen.

Leistungsumfang, Selbstbeteiligungen und Rückerstattungen

Selbstverständlich bezieht sich die Gestaltung der Beiträge grundlegend auf die angebotenen Leistungen.

Das beinhaltet:

• Erstattung von Behandlungskosten
• Medikamente
• Krankenhauskosten
• ärztliche Leistungen und Versorgung
• u.a.

Neben diesen Leistungen wirkt die Selbstbeteiligung auf die Gestaltung der Beiträge. In der Regel gilt: Je höher die Selbstbeteiligung, desto günstiger werden die Beiträge für den jeweiligen Tarif kalkuliert.

Allerdings gibt es auch hier Ausnahmen, die vor Abschluss der privaten Krankenversicherung bedacht werden sollten. Auch eine vereinbarte Selbstbeteiligung kann auf verschiedene Arten wirken. Und sie muss nicht für jede Form der Erkrankung vereinbart werden.

Beitragsrückerstattungen sollten nicht grundsätzlich in die Bewertung einbezogen werden, wie günstig die Beiträge einer privaten Krankenversicherung sind. Denn sie hängen in der Regel davon ab, ob Leistungen der Krankenversicherung innerhalb des Versicherungsjahres in Anspruch genommen werden. (Die Berechnung erfolgt dann rückwirkend.)

Einige Leistungen lassen sich zwar ausklammern und eine Beitragsrückerstattung kann trotz Inanspruchnahme von Leistungen gezahlt werden. Trotzdem ist der Grund für den Abschluss einer PKV die Versorgung im Krankenheitsfall. Werden die Beiträge zu hoch angesetzt und fällt die Beitragsrückerstattung aus, muss sie trotzdem wirksam bleiben. Und das bedeutet letztlich, dass die Beiträge vollständig gezahlt werden müssen.

Was umfassen die Beiträge in der privaten Krankenversicherung?

Die Beiträge für die private Krankenversicherung „stellen grundsätzlich den Versicherungsschutz her“ und gehören auf Seite des Kunden zu den vertraglichen Grund- und Pflichtleistungen. Alle in der Police vereinbarten Leistungen werden in den Beiträgen abgegolten. Hinzu kommen ggf. Zahlungen für die Selbstbeteiligung und abgezogen werden ggf. Beitragsrückerstattungen.

Leistungen zur medizinischen Behandlung

Die Leistungen der privaten Krankenversicherung stellen zunächst auf der gleichen Grundlage wie die gesetzlichen Kassen alle nötigen Behandlungskosten bereit, die der Kunde zur Genesung und Wiederherstellung seiner Gesundheit aufwenden müsste.

In der PKV gelten regelmäßig jedoch erweiterte Leistungen.

Im Bereich der medizinischen Behandlung zählen dazu:

• Kostenerstattung für ambulante Behandlungen, Vor- und Nachsorge, Vorsorgeuntersuchungen, Medikamente und Verbandmaterial
• Kostenerstattung für Behandlungen im stationären Aufenthalt, einschließlich Unterbringung (je nach Vertrag zu verbesserten Konditionen, wie Einzel- oder Doppelzimmer), ärztliche Versorgung (je nach Vertrag Chef- und Belegarztbehandlung und Spezialistenbehandlung), Medikamente, Verbandmaterial
• je nach Vertrag die Übernahme von Kosten für alternative oder erweiterte Behandlungsmethoden (Heilpraktiker, alternative Medizin oder moderne Behandlungsmethoden, die die Katalogleistungen der gesetzlichen Kassen nicht decken, etc.)
• Kostenübernahme für zahnmedizinische Behandlungen, einschließlich Zahnbehandlungen, Füllungen, Zahnersatz und je nach Vertrag auch kieferorthopädische Behandlung
• Besonders im Bereich von Zahnersatz gelten häufig unterschiedliche Regelungen, wann und in welchem Umfang das Versicherungsunternehmen in Leistung tritt. Die Versicherungsbedingungen regeln diese Voraussetzungen im Einzelnen.

Leistungen zur Reha und für Heil- und Hilfsmittel

Neben den direkten Behandlungsaufwendungen decken die Beiträge in der privaten Krankenversicherung weitere Leistungen, die zur längerfristigen Behandlung zählen. Wesentlich sind darin Reha-Maßnahmen und die Bereitstellung von Heil- und Hilfsmitteln (Kuren oder technische Hilfsmittel, wie Brillen, Gehhilfen, orthopädische Mittel, etc.).

Leistungen für Sehhilfen werden dabei in der Regel gesondert ausgewiesen. Zudem ist die Höhe der Erstattung häufig an bestimmte Vereinbarungen gebunden, die das Versicherungsunternehmen in der Versicherungsbedingungen ausgibt. So kann es bei verschiedenen Hilfsmitteln eine Staffelung geben von vollständiger Kostenübernahme, wenn das Versicherungsunternehmen die Hilfsmittel bereitstellt, bis zu nur anteiliger Übernahme, wenn der Kunde sein Hilfsmittel selbst erwirbt.

Pflicht-Beiträge zur Pflegeversicherung

Zusätzlich zu den Beiträgen für die Leistungen der privaten Krankenversicherung werden immer auch Beiträge zur gesetzlich festgelegten Pflegeversicherung fällig. Innerhalb der ersten 6 Monate wird in der Krankenvollversicherung zusätzlich eine Pflege-Pflichtversicherung abgeschlossen. Sie kann nach Ablauf von 6 Monaten gewechselt werden. Der Kunde muss aber immer über eine Pflegeversicherung verfügen.

Die Beiträge zur Pflege-Pflichtversicherung sind dabei obligatorisch. Wahlfreiheit besteht bei der Pflege-Zusatzversicherung. Obwohl sie immer bedeutender wird, weil die in der Pflichtversicherung garantierten Basisleistungen immer weniger ausreichend veranschlagt sind, muss eine Pflege-Zusatzversicherung nicht zwingend abgeschlossen werden. Diese Beiträge müssen im Gegensatz zur Pflegepflichtversicherung nicht in die Gesamtbeiträge zur Krankenversicherung eingerechnet werden.

Wie bestimmen sich die Beiträge in der privaten Krankenversicherung?

Auf die Bestimmung der Beiträge haben verschiedene Faktoren Einfluss, die je nach Versicherungsunternehmen unterschiedlich stark gewichtet werden.

Grundsätzlich zählen dazu:

• Alter
• Vorerkrankungen
• Unisex-Tarife
• Leistungsumfang
• Selbstbeteiligung

Alter

In der privaten Krankenversicherung werden zur Sicherung der Beiträge im Alter sog. Altersrückstellungen gebildet. Sie hängen vom Tarif ab und sind an die gesamte Kalkulation des Versicherungsunternehmens gebunden. Sie müssen eine bestimmte Höhe im Alter von 55 Jahren erreicht haben. Je später der Einstieg in die private Krankenversicherung, desto höher fällt die anteilige Bestimmung für Beiträge zu den Altersrückstellungen aus.

Vorerkrankungen

Neben dem Alter zählen Vorerkrankungen in die Bestimmung der Beitragshöhe. Welche Vorerkrankungen das sind und wie stark sie bewertet werden, hängt vom Versicherungsunternehmen und dem jeweiligen Angebot ab. Vorerkrankungen haben darüber hinaus auch Einfluss auf die generelle Versicherbarkeit bestimmter Leistungen, unabhängig von der Höhe der Beiträge.

Unisex-Tarife

Das Geschlecht hat keinen direkten Einfluss mehr auf die Beiträge. Für Männer und Frauen werden sog. Unisex-Tarife angeboten. Die Leistungen beziehen sich zentral auf Alter und Vorerkrankungen, sofern sie eingeschränkt gelten sollen.

Leistungsumfang

Natürlich hat der vereinbarte Leistungsumfang einen wesentlichen Einfluss auf die Höhe der Beiträge. Der Leistungsumfang bezieht sich auf konkrete Angebote, Tarifmodelle und optionale Auswahlmöglichkeiten, die in die für die Beiträge relevanten Erstattungen der privaten Krankenversicherung hineinzählen.

Selbstbeteiligung

Die Selbstbeteiligung wirkt in der Regel beitragsmindernd. Verschiedene Modelle werden angeboten:

• fixe Selbstbeteiligung: Der Kunde zahlt bis zu einer maximalen Grenze Aufwendungen für Behandlungen selbst, danach trägt die private Krankenversicherung alle weiteren Kosten
• behandlungsbezogene Selbstbeteiligung: Für bestimmte Behandlungen wird eine Selbstbeteiligung vereinbart, für andere nicht. Je nach Versicherungsunternehmen, können für einzelne Behandlungsformen auch unterschiedlich hohe Selbstbeteiligungen vereinbart werden.
• anteilige Selbstbeteiligung: Der Kunde zahlt generell eine Selbstbeteiligung für jede Behandlung in Form eines prozentualen Anteils. In der Regel wird für besonders kostenintensive Behandlungen (Krankenhausaufenthalt z.B.) trotzdem eine maximale Selbstbeteiligung festgelegt.

Kann der Kunde Einfluss auf die Beiträge in der privaten Krankenversicherung nehmen?

Verschiedene Möglichkeiten stehen dem Kunden zur Verfügung, innerhalb eines Tarifs die Höhe der Beiträge zu beeinflussen. Das können je nach Versicherungsunternehmen sehr unterschiedliche Formen sein.

Zentral gelten jedoch folgende Möglichkeiten:

Leistungsumfang und Optionstarife

Der Leistungsumfang kann je nach Versicherungsunternehmen auf weiten Strecken individuell bestimmt werden. Damit lassen sich bspw. kostenintensive, aber unwahrscheinliche Leistungen ausklammern und damit Beiträge reduzieren.

Optionstarife werden von vielen Versicherungsunternehmen angeboten. Hier legt der Kunde sich zunächst auf einen, meist seinem Alter und seiner persönlichen Krankheitsgeschichte angepassten Tarif fest, kann später jedoch in einen anderen Tarif wechseln, wenn die Umstände dies erfordern.

Je nach Angebot gelten Optionstarife immer, werden gezielt vereinbart oder sie greifen bei veränderten Lebensbedingungen, wie Heirat oder Kindergeburt.

Selbstbeteiligung

Weiteres Mittel zur Beeinflussung von Beiträgen ist die Höhe der Selbstbeteiligung. Sie kann entweder aus vorgegebenen Abstufungen gewählt oder weitgehend frei vereinbart werden.

Auch an jeweils bestimmte Leistungen und Behandlungsmethoden gekoppelt (und damit in unterschiedlicher Höhe), können Selbstbeteiligungen gewählt werden. Das kann zur gezielten Kostenreduzierung genutzt werden, indem kostenintensive Methoden, die jedoch seltener benötigt werden, mit einer höheren Selbstbeteiligung belegt werden. Die genaue Bestimmung legt jedoch das einzelne Versicherungsunternehmen fest.

Wie wird die Rückerstattung von Beiträgen in der privaten Krankenversicherung organisiert?

Eine indirekte Wirkung auf die Höhe der Beiträge in der PKV, haben die Beitragsrückerstattungen. Sie werden nicht von allen Versicherungsunternehmen angeboten. Prüfen Sie die Konditionen vorab im Vergleich.

Die Beitragsrückerstattung wird gewährt, wenn innerhalb eines vereinbarten Zeitraums keine Leistungen von der Krankenversicherung verlangt werden. D.h.: Trägt der Kunde Kosten selbst oder muss nicht in Behandlung, erhält er Beiträge zurück.

Dazu zahlt er in der Regel zunächst alle Aufwendungen selbst und reicht sie erst nach Ablauf des vereinbarten Zeitraums bei der Krankenversicherung ein – oder eben nicht und erhält eine Beitragsrückerstattung.

Vor diesem Hintergrund muss bewertet werden, ab wann sich die Rückerstattung lohnt. Die Höhe der ohnehin vereinbarten Selbstbeteiligung spielt dabei ebenfalls eine Rolle und sollte in die Bewertung mit einbezogen werden. Liegen die Kosten innerhalb der Selbstbeteiligung, lohnt sich oft die Beitragsrückerstattung bei Übernahme aller Kosten durch den Kunden. Übersteigen die Aufwendungen die Selbstbeteiligung deutlich, sollte genau hingeschaut werden. Viele Versicherungsunternehmen bieten auch spezielle Rückerstattungs-Rechner an, konkret auf den jeweiligen Tarif des Kunden zugeschnitten sind.

Wie können die Beiträge in der PKV optimiert werden?

Idealerweise folgt die Zusammenstellung der Leistungen, die in der privaten Krankenversicherung abgedeckt sein sollen, den individuellen Anforderungen des Kunden.

Um innerhalb der oft breit gefächerten Angebote die Übersicht zu bewahren, ist der Online-Vergleich in der Regel die beste Methode. Anhand persönlicher Anforderungen werden alle relevanten Angebote, Tarife, Tarifvarianten und Versicherungsunternehmen verglichen. Transparent und übersichtlich lässt sich so die optimale Grundlage für die Auswahl der passenden privaten Krankenversicherung finden.

Auch für die Anpassung der Beiträge in Verbindung mit einem Wechsel oder einem Tarifwechsel ist der Online-Vergleich empfehlenswert. Vermieden werden müssen doppelte oder unnötige Versicherungsfelder bei gleichzeitiger Abdeckung der wichtigen medizinischen Versorgung. Sie können hier im Vergleich direkt nach der optimalen privaten Krankenversicherung suchen und Ihre derzeitigen Beiträge unmittelbar vergleichen. Wir unterstützen Sie gern beim Abschluss und beim Wechsel.